Barriers and Facilitators to Cardiovascular Rehabilitation Programmes for People with Lower Limb Amputation: A Survey of Clinical Practice in Canada.

Purpose: This study determines barriers and facilitators to including people with lower limb amputation (LLA) in cardiovascular rehabilitation programmes (CRPs). Method: Canadian CRP managers and exercise therapists were invited to complete a questionnaire. Results: There were 87 respondents. Of the 32 CRP managers, 65.6% reported that people with LLA were eligible for referral, but of these, 61.9% only accepted people with LLA and cardiac disease, and 38.1% only accepted them with ≥ 1 cardiovascular risk factor. CRP eligibility progressively decreased as mobility severity increased, with 94% of programmes accepting those with mild mobility deficits but only 48% accepting those with severe deficits. Among therapists in CRPs that accepted LLAs, 54.3% reported not having an LLA participant within the past three years. Among all responding therapists and managers who were also therapists (n = 58), 43% lacked confidence in managing safety concerns, and 45%, 16%, and 7% lacked confidence in prescribing aerobic exercise to LLA with severe, moderate, and no mobility deficits respectively. There was a similar finding with prescribing resistance training. LLA-specific education had not been provided to any respondent within the past three years. The top barriers were lack of referrals (52.6%; 30) and lack of knowledge of the contraindications to exercise specific for LLA (43.1%; 31). Facilitators included the provision of a resistance-training tool kit (63.4%; 45), education on exercise safety (63.4%; 45), and indications for physician intervention/inspection (63.6%; 42). Conclusion: Most of the CRPs surveyed only accept people with LLA if they have co-existing cardiac disease or cardiovascular risk factors. Few people with LLA participate. Education on CRP delivery for LLAs is needed to improve therapists' confidence and exercise safety.

Objectif: déterminer les obstacles et les incitations à inclure les personnes ayant une amputation des membres inférieurs (AMI) dans les programmes de réadaptation cardiovasculaire (PRC). Méthodologie: des gestionnaires de PRC et des thérapeutes en réadaptation du Canada ont été invités à remplir un questionnaire. Résultats: au total, 87 répondants ont participé. De ce nombre, 32 étaient gestionnaires de PRC, et une proportion de 65,6 % a déclaré que les personnes ayant une AMI étaient admissibles, mais 61,9 % d'entre eux ne les acceptaient qu'en cas de cardiopathie, et 38,1 % que si elles couraient au moins un facteur de risque cardiovasculaire. L'admissibilité aux PRC diminuait à mesure que la gravité des troubles de mobilité augmentait. Ainsi 94 % des programmes acceptaient les déficits de mobilité légers, mais seulement 48 %, ceux ayant des déficits marqués. Chez les thérapeutes de PRC qui acceptaient des personnes ayant des AMI, 54,3 % ont déclaré ne pas en avoir accueilli au cours des trois années précédentes. Chez tous les répondants qui étaient thérapeutes ou gestionnaires et également thérapeutes (n = 58), 43 % n'étaient pas assez confiants pour gérer les inquiétudes en matière de sécurité, et 45 %, 16 %, et 7 %, pour prescrire des exercices aérobiques aux personnes ayant une AMI et des déficits graves ou modérés ou aucun déficit, respectivement. Les observations étaient semblables à l'égard de la prescription d'entraînement musculaire. Aucun répondant n'avait reçu de formation axée sur les AMI au cours des trois années précédentes. Les principaux obstacles étaient l'absence d'orientation vers les services (52,6 %; n = 30) et le peu de connaissances sur les contre-indications à des exercices adaptés aux AMI (43,1 %; n = 31). Les incitations incluent la remise d'une trousse d'entraînement musculaire (63,4 %; n = 45), une formation sur la sécurité (63,4 %; n = 45) et des indications pour que le médecin intervienne ou procède à une inspection (63,6 %; n = 42). Conclusion: la plupart des PCR sondés n'acceptaient les personnes ayant une AMI que si elles étaient atteintes d'une cardiopathie ou présentaient des facteurs de risque cardiovasculaire. Peu de personnes ayant une AMI participaient. Une formation sur la prestation des PRC s'impose pour améliorer la confiance des physiothérapeutes et la sécurité des exercices.

Evidence-informed development of women-focused cardiac rehabilitation education.

BACKGROUND: Despite their differential risk factor burden, context and often different forms of heart disease, cardiac rehabilitation (CR) programs generally do not provide women with needed secondary prevention information specific to them. OBJECTIVE: to co-design evidence-informed, theory-based comprehensive women-focused education, building from Health e-University's Cardiac College for CR. METHODS: A multi-disciplinary, multi-stakeholder steering committee (N = 18) oversaw the four-phase development of the women-focused curriculum. Phase 1 involved a literature review on women's CR information needs and preferences, phase 2 a CR program needs assessment, phase 3 content development (including determining content and mode, assigning experts to create the content, plain language review and translation), and phase 4 will comprise evaluation and implementation. In phase 2, a focus group was conducted with Canadian CR providers; it was analyzed using Braun and Clarke's iterative approach. RESULTS: Nineteen providers participated in the focus group, with four themes emerging: current status of education, challenges to delivering women-focused education, delivery modes and topical resources. Results were consistent with those from our related global survey, supporting saturation of themes. Co-designed educational materials included 19 videos. These were organized across 5 webpages in English and French, specific to tests and treatments, exercise, diet, psychosocial well-being, and self-management. Twelve corresponding session slide decks with notes for clinicians were created, to support program delivery in CR flexibly. CONCLUSION: While further evaluation is underway, these open-access CR education resources will be disseminated for implementation, to support women in reducing their risk of cardiovascular sequelae.

Cardiac Rehabilitation in Canada During COVID-19.

BACKGROUND: Cardiac rehabilitation programs (CRPs) had to change quickly in response to a shift in clinical priorities related to to the coronavirus disease 2019 (COVID-19). Yet, no study has examined the effect of COVID-19 on CRPs and if there has been an adequate transition to alternative programming. METHODS: To examine the status of CRPs during the COVID-19 pandemic, a web-based questionnaire was completed by CRP managers from April 23rd to May 14th, 2020. RESULTS: Overall, 114 representatives of 144 CRPs (79.1% of Canadian programs) responded. Of respondents, 41.2% (n = 47) reported CRP closure; primary reasons were staff redeployment and facility closure (41% of 51 responses, for both). Redeployment occurred in open CRPs and closed CRPs (30% ± 34% and 47% ± 38% of employees, respectively; P = 0.05) and reduced hours in 17.8% ± 31% and 22.5% ± 33% for remaining employees; P = 0.56. Of open CRPs, 84.8% accepted referrals for medically high-risk patients pre-COVID-19; this level fell to only 43.5% during the COVID-19 pandemic, P < 0.001. There was a significant reduction in patients with cognitive/communication/mobility deficits who were eligible to participate during the COVID-19 pandemic. Of respondents, 57%-82.6% reported safety concerns related to prescribing exercise to medically high-risk and vulnerable populations. CRPs transitioned from group-based to one-to-one delivery models->80% by phone and/or e-mail. Any tele-rehabilitation (one-to-one/group) was also used by 32.7% and 43.5% of CRPs to deliver exercise and education, respectively (mostly one-to-one). Resource barriers cited by open and closed CRPs were related to technology-no tele-rehabilitation, lack of equipment and patient access (35% of all barriers)-and 25.3% of barriers were owing to greater demands on staff time. CONCLUSIONS: Within 2-months of COVID-19 being declared a pandemic, 41.2% of CRPs were closed and almost half of employees redeployed. Less time-efficient one-to-one models of remote care, mostly by phone/e-mail, were adopted. Vulnerable populations were disproportionately affected, becoming ineligible owing to safety concerns. Strategies to open closed CRPs, admission of high-risk/vulnerable populations, and offering of group-based tele-rehabilitation should be a national priority.

CONTEXTE: Les programmes de réadaptation cardiaques (PRC) ont dû s'adapter rapidement en réponse à un changement des priorités cliniques liées à la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Pourtant, aucune étude n'a examiné l'effet du COVID-19 sur les PRC et s'il y a eu une transition adéquate vers une programmation alternative. MÉTHODES: Pour examiner l'état des PRC durant la pandémie de COVID-19, un questionnaire en ligne a été rempli par les responsables des PRC du 23 avril au 14 mai 2020. RÉSULTATS: Au total, 114 représentants de 144 PRC (79,1 % des programmes canadiens) y ont répondu. Parmi les répondants, 41,2 % (n = 47) ont signalé une fermeture du PRC; les principales raisons résidaient en un redéploiement du personnel ou une fermeture des installations (41 % des 51 réponses, avec une combinaison des deux). Le redéploiement a eu lieu pour les PRC ouverts et les PRC fermés (concernant 30 % ± 34 % et 47 % ± 38 % des employés, respectivement; P = 0,05) et les heures réduites pour 17,8 % ± 31 % et 22,5 % ± 33 % des employés restants; P = 0,56. Concernant les PRC restés ouverts, 84,8 % acceptaient de guider les patients à haut risque médical avant la COVID-19; ce niveau est tombé à seulement 43,5 % pendant la pandémie de COVID-19, P < 0,001. Parmi les patients dont la participation était éligible durant la pandémie de COVID-19, il y a eu une réduction significative du nombre de patients présentant des déficits cognitifs/communicationnels/de mobilité. Parmi les responsables interrogés, 57 % à 82,6 % ont fait état de problèmes de sécurité lorsqu'il était question de prescription d'exercice physique à des populations vulnérables et médicalement à haut risque. Les PRC sont passées d'un modèle de groupe à un modèle de prestation individuelle­>80 % par téléphone et/ou par courriel. La réadaptation à distance (individuelle/en groupe) a également été utilisée par, respectivement, 32,7 % et 43,5 % des PRC pour dispenser des exercices et des formations (principalement en séance individuelle). Les obstacles en matière de ressources identifiés par les PRC ouverts et fermés étaient liés à la technologie - pas de réadaptation à distance, manque d'équipement et de moyen d'accès par les patients (35 % de tous les obstacles) - et 25,3 % des obstacles étaient dus à des exigences plus importantes en matière de temps de travail du personnel. CONCLUSIONS: Dans les deux mois suivant la déclaration de la COVID-19 en tant que pandémie, 41,2 % des PRC ont été fermés et près de la moitié des employés ont été redéployés. Des modèles de soins individuels à distance, moins efficaces en termes de temps, principalement par téléphone/courriel, ont été adoptés. Les populations vulnérables ont été touchées de manière disproportionnée, devenant inéligibles pour des raisons de sécurité. Des stratégies d'ouverture des PRC fermés, d'admission des populations à haut risque ou vulnérables et d'offre de réadaptation à distance, en groupe, devraient constituer une priorité nationale.

Inclusion of People With Peripheral Artery Disease in Cardiac Rehabilitation Programs: A Pan-Canadian Survey.

PURPOSE: To determine the proportion of cardiac rehabilitation programs (CRPs) in Canada that accept referrals for individuals with peripheral artery disease (PAD), eligibility criteria, and barriers/facilitators to inclusion. METHODS: CRPs across Canada were sent a web-based questionnaire. RESULTS: Of 180 questionnaires sent, 98 CRP managers representing 114 CRPs (62.6% of CRPs in Canada) responded. Of respondents, 81.6% accepted referrals for people with PAD; however 44.6% reported that ≤10 patients participated in the previous calendar year; two CRPs had no participants. Of CRPs accepting PAD, 23.7% accepted patients only with coexisting cardiac disease, 68.4% accepted post-lower limb amputees with prosthesis and 53.9% without prosthesis (non-ambulatory). Further, 32.2% did not provide formal/informal PAD-specific education to patients and only 14.3% provided education to staff regarding PAD in the previous 3 years. Three (3) numerical pain scales were used to guide exercise intensity. Within these scales up to four pain thresholds were used. Most frequently cited barriers to participation included lack of referrals (61.6%), and programs being at capacity (59.3%). Frequently cited facilitators were providing information on benefits of CRPs to referral sources (88.3%) and patients (88.3%), providing PAD-specific education to staff (85.5%), and PAD-toolkits for prescribing aerobic/resistance training (81.5%, both). CONCLUSION: Most CRPs accept individuals with PAD, however, few are referred. Inclusion of PAD with and without cardiac disease, collaboration between referral source and CRPs to improve the referral process, and PAD-specific education for staff and information/brochures on benefits of CRPs for patients and referral sources should improve participation and delivery of secondary prevention strategies.

Inclusion of People Poststroke in Cardiac Rehabilitation Programs in Canada: A Missed Opportunity for Referral.

BACKGROUND: Evidence supports establishing a continuum of care from stroke rehabilitation (SR) to cardiac rehabilitation programs (CRPs). It is not known to what extent people poststroke are being integrated. This study aimed to determine the proportion of CRPs that accept referrals poststroke, barriers/facilitators, and eligibility criteria. METHODS: A web-based questionnaire was sent to CRPs across Canada. RESULTS: Of 160 questionnaires sent, 114 representatives (71%) of 130 CRPs responded. Of respondents, 65% (n = 74) reported accepting people with a diagnosis of stroke and doing so for a median of 11 years, 11 offering stroke-specific classes and an additional 6 planning inclusion. However, 62.5% of CRPs reported that < 11 patients participated in the last calendar year despite 88.5% reporting no limit to the number they could enroll. Among CRPs, 25% accepted only patients with concurrent cardiac diagnoses, living in the community (47.8%), and without severe mobility (70.1%), communication (80.6%), or cognitive (85.1%) deficits. The 2 most influential barriers and facilitators among all CRPs were funding and staffing. The fourth greatest barrier was lack of poststroke referrals, and third to sixth facilitators were SR/CRP collaboration to ensure appropriate referrals (third) and to increase referrals (sixth), toolkits for prescribing resistance (fourth), and aerobic training (fifth). CRP characteristics associated with accepting stroke were a hybrid program model, a medium program size, and having a falls prevention component. CONCLUSIONS: Most CRPs accept patients poststroke, but few participate. Therefore, establishing SR/CRP partnerships to increase appropriate referrals, using a toolkit to help operationalize exercise components, and allocating funding/resources to CRPs may significantly increase access to secondary prevention strategies.

CONTEXTE: Les données recueillies appuient la continuité des soins entre les programmes de réadaptation après un accident vasculaire cérébral (PR-AVC) et les programmes de réadaptation cardiaque (PRC). On ne sait toutefois pas dans quelle mesure les patients qui ont subi un accident vasculaire cérébral (AVC) sont intégrés à un PRC. L'étude visait donc à déterminer la proportion de PRC admettant les patients ayant subi un AVC, les obstacles à l'intégration de ces derniers et les éléments qui la facilitent, ainsi que les critères d'admissibilité. MÉTHODOLOGIE: Des responsables de PRC de partout au Canada ont été invités à répondre à un questionnaire en ligne. RÉSULTATS: Au total, 160 invitations ont été envoyées et 114 (71 %) responsables rattachés à 130 PRC y ont répondu. Parmi ces répondants, 65 % (n = 74) ont dit que leur programme admettait depuis un nombre médian de 11 ans les patients ayant reçu un diagnostic d'AVC; 11 programmes offraient des cours spécialement destinés aux patients ayant subi un AVC et 6 autres prévoyaient de le faire. Toutefois, 62,5 % des répondants ont souligné que moins de 11 patients avaient participé à leur programme au cours de l'année qui précédait, malgré le fait que dans 88,5 % des cas, il n'y avait pas de limite au nombre de participants admis. Parmi les PRC, 25 % n'admettaient que des patients ayant aussi reçu un diagnostic d'atteinte cardiaque, vivant dans la collectivité (47,8 %) et n'ayant pas de déficit sévère sur les plans de la mobilité (70,1 %), de la communication (80,6 %) ou de la fonction cognitive (85,1 %). Dans tous les cas, les deux facteurs influant le plus (positivement ou négativement, selon le cas) sur l'intégration des patients ayant subi un AVC étaient les ressources financières et les ressources humaines. Le quatrième obstacle en importance était le faible nombre de patients ayant subi un AVC orientés vers les programmes; les autres éléments facilitateurs également recensés étaient la collaboration entre les PR-AVC et les PRC afin d'assurer l'orientation des patients concernés (3e place), l'augmentation du nombre de ces orientations (6e place), ainsi que les outils permettant de prescrire un programme d'entraînement musculaire (4e place) et un programme d'entraînement aérobique (5e place). Les PRC admettant des patients ayant subi un AVC avaient en commun les caractéristiques suivantes : ils reposaient sur un modèle hybride, ils étaient de taille moyenne et ils comprenaient un volet sur la prévention des chutes. CONCLUSIONS: Si la plupart des PRC admettent les patients qui ont subi un AVC, ces derniers sont peu nombreux à y participer. L'établissement de partenariats entre les PR-AVC et les PRC afin d'augmenter le nombre de patients orientés, la mise en place d'outils facilitant l'exécution de programmes d'exercice physique et l'affectation de fonds et de ressources aux PRC pourraient donc augmenter considérablement l'accès aux stratégies de prévention secondaire.